Una frase riportata nella sentenza del processo penale a carico di Massimo Bossetti per il terribile omicidio di Yara Gambirasio, uno dei processi che ha diviso l’opinione pubblica tra colpevolisti e innocentisti, seppur riguardi un aspetto apparentemente secondario, lascia perplessi. A pagina 56 è scritto:

<< Un primo studio si concentrava sui campioni denominati 31-G1 Est, 31-G1 Int e 31-G18 73 contenenti il profilo nucleare denominato Ignoto 1 ed estratti, rispettivamente, da una porzione di tessuto esterno ricoprente l’elastico dello slip, una porzione di tessuto interno ricoprente l’elastico dello slip, una porzione di tessuto dello slip e sul campione 32-3, contenente il solo profilo di Yara estratto dal reggiseno, e consentiva di stabilire, in via del tutto sperimentale, trattandosi del primo esperimento del tipo su DNA ottenuto da reperti e non da campioni di laboratorio, nella percentuale dell’1,1% la probabilità che il profilo di Ignoto 1 appartenesse ad un soggetto con gli

occhi marroni, del 94,5% la probabilità che appartenesse ad un soggetto con occhi chiari (azzurro, verde, grigio) e del 4,5% la probabilità che appartenesse ad un soggetto con occhi di colore intermedio ⁷⁴>>.

In sintesi dal profilo del DNA nucleare di Ignoto 1, (il presunto assassino di cui è stato ritrovato il DNA nello slip che indossava Yara), si predice il colore chiaro degli occhi dello stesso. Questa predizione rafforza entrambe le supposizioni: è Bossetti l’assassino ed è corretta l’analisi del DNA.

Ora riguardando le percentuali emerge che 1,1 (occhi marroni), + 94,5 (occhi azzurri, verde, grigio) + 4,5 (occhi di colore intermedio) fa 100,1% ! Questo imperdonabile errore, che non sappiamo se fosse presente nella relazione tecnica genetica su cui si basa quella frase, pare confermare l’assenza di qualsiasi oggettivo giudizio critico.

In vero la fenotipizzazione forense del colore degli occhi si avvale di almeno quattro metodi per prevedere il colore degli occhi dal DNA (IrisPlex, Ruiz, Allwood e Hart). Le percentuali fornite da questi metodi hanno altro significato, e cioè quanti soggetti classificati come portatori di occhi chiari in base al DNA avevano in vero gli occhi chiari, e quanti di quelli classificati come occhi chiari dal test genetico, avevano invece gli occhi intermedi o scuri. L’errore dei metodi deriva verosimilmente sia dalla influenza di altri geni non ancora conosciuti, ma anche dalla difficoltà di identificare occhi chiari, soprattutto in confronto a quelli intermedi.

Quindi più propriamente possiamo affermare che la determinazione del colore degli occhi con questi metodi avrebbe una sensibilità (capacità di dare un risultato positivo quando l’ipotesi è vera, del 94.5% ad esempio), e non che la probabilità di avere occhi chiari avendo quei geni sia del 94.5%.

Lascia ancor più perplessi un’altra affermazione sempre riportata nella sentenza, a pagina 79: <<Una compatibilità con ordine di grandezza di dieci alla meno ventisette, che significa che per avere un soggetto che possa avere lo stesso DNA di Ignoto 1 o dell’imputato sarebbe necessaria una popolazione mondiale di due miliardi di miliardi di miliardi di soggetti nella popolazione. Per cui da qui deriva l’unicità del profilo di Ignoto 1 confrontato con quello dell’imputato>>.

La corrispondenza del DNA viene valutata in genere attraverso l’analisi di tredici brevi ripetizioni in tandem del DNA. Il consulente ha dato per certo che sia stato proprio il Bossetti a lasciare la traccia del DNA sugli slip, perché per avere un soggetto con DNA identico, sarebbe stata necessaria una popolazione mondiale di due miliardi di miliardi di miliardi di soggetti.

A noi pare che in vero il consulente non ha fatto buon governo del calcolo delle probabilità e delle prove scientifiche basate sull’evidenza.

Quella probabilità stimata dal consulente dell’esistenza di un soggetto, non gemello omozigote, con DNA identico a quello di Ignoto 1, che però non ha lasciato quella traccia del DNA sugli slip, è quella del “falso positivo”. Quindi la probabilità che ci possa essere un altro soggetto positivo all’analisi delle tredici brevi ripetizioni in tandem del DNA (cosiddetto falso positivo) perché avente DNA identico, pur non essendo gemello omozigote, sarebbe di uno su due miliardi di miliardi di miliardi.

In vero il falso positivo all’esame del DNA può manifestarsi anche per errori insiti nella metodologia del test, (prelievo, conservazione, contaminazione, etc) che appaiono molto più concreti e reali, oltre che per l’esistenza di un’altra persona con DNA identico a quella del reperto forense, che a colpo d’occhio appare in vero abbastanza remota se non sono gemelli omozigoti.

Il test può riconoscere come identico un DNA che in vero non lo è. Ricordiamo che viene analizzata una piccolissima parte del DNA, e non l’intero filamento.

Quindi, trascurando la possibilità che l’analisi del DNA possa dare esito negativo pur se il DNA è identico (falso negativo), può succedere che venga identificato come identico al DNA di Ignoto 1, un DNA che in vero non lo è, magari solo molto molto simile, per la presenza dell’errore.

Volendo comunque ritenere che l’errore può essere dovuto solo alla presenza di un individuo con DNA identico a quello di Bossetti, pur non essendo gemello omozigote, vi sarebbe comunque, a dire del consulente, una possibilità di un falso positivo, pur se su ogni due miliardi di miliardi di miliardi di analisi.

Se abitassero sulla terra un tale numero di persone, esisterebbe dunque una persona che risulterebbe positivo al test del DNA (falso positivo) poiché con DNA identico a quello di Ignoto 1, che però non ha lasciato la traccia di DNA sugli slip.

Quindi il risultato finale che darebbe il test, stimato su tutti quegli ipotetici abitanti della Terra, è due positivi al test: un falso positivo (quello che non ha lasciato la traccia) ed un vero positivo (quello che ha lasciato la traccia).

Sulla sola base del test del DNA ciascuno dei due positivi ha la stessa probabilità di essere colui che ha lasciato la traccia: 1 su 2 totali, (il 50%). Quindi il calcolo delle probabilità non depone affatto che quel test sul DNA sia una prova schiacciante, anzi la probabilità che il Bossetti abbia lasciato la traccia del suo DNA sugli slip sulla base del solo test del DNA sarebbe verosimilmente intorno al 50 % !

In vero non esiste sulla Terra un numero di due miliardi di miliardi di miliardi di soggetti, numero molto molto maggiore di tutti gli abitanti della Terra, pur sommati dalla sua creazione ad oggi e nel futuro.

Tale numero, apparendo solo come un dato ipotetico, e non un dato concreto, come le sei facce del dado, le 40 carte del mazzo, etc., rende incongruente il calcolo della probabilità, ma non il verificarsi dell’evento “falso positivo”.

Non sappiamo come il consulente sia arrivato al computo di quel numero. Verosimilmente è stato estrapolato da un irreale calcolo matematico senza possibilità di evidenza scientifica. Esso somiglia al calcolo del numero dei nostri antenati (da 2 a quattro, a otto, a sedici e via discorrendo). Ripercorrendo indietro nel tempo potremmo arrivare ad un numero di antenati notevolmente superiore al numero di abitanti sulla Terra, quando invece al contrario le teorie scientifiche più accreditate ci insegnano che deriviamo tutti da un’unica coppia di antenati.

Quindi l’approccio logico utilizzato per effettuare quel calcolo non può che essere sbagliato.

Da una lettura maliziosa e “smaliziata” dei diversi annunci della Procura riportati nelle cronache di aver trovato quello che nel corso delle indagini sono diventati il padre biologico, il fratello, etc, per la presenza di alibi inconfutabili (erano morti, vivevano all’estero, etc) appare probabile siano stati etichettati più falsi positivi sulla base del DNA. Se ciò fosse vero il test del DNA avrebbe un numero di falsi positivi maggiore di 1 su 25.000, il numero di persone su cui è stato effettuato il test.

In definitiva pur essendo il test del DNA molto ben performante, se la ricerca della corrispondenza del DNA viene fatta su tutta la popolazione, la probabilità che la persona che ha lasciato la traccia del DNA sugli slip sia Bossetti è verosimilmente inferiore al 50%, e che non lo sia non è affatto di uno su miliardi di miliardi di miliardi. Diversa valenza avrebbe avuto il test del DNA se si fosse partiti invece dal farlo su coloro che hanno avuto contatto con la vittima, essendo questa una popolazione definita di contatti.

Sempre più spesso i medici legali nei convegni di aggiornamento professionale ammoniscono i medici curanti a non coinvolgere e/o a raccogliere il consenso informato dai parenti, pur ammettendo la difficoltà nell’individuare il titolare del consenso informato.

A noi pare in vero che i medici non siano affatto da ammonire a coinvolgere i parenti o le persone di fiducia del paziente, a meno che quest’ultimo non voglia, sulla base delle disposizioni della legge del 22 dicembre 2017, n. 219 recante “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.

Quella legge prevede espressamente che il paziente può indicare i familiari o una persona di sua fiducia a ricevere le informazioni ed a esprimere il consenso in sua vece, (l’indicazione va registrata nella cartella clinica), e che siano coinvolti i familiari, i conviventi, e nella pratica chiunque il paziente desideri. In particolare qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica.

La legge appare innovativa nel ribadire l’importanza di ascoltare e valorizzare sempre la volontà del paziente anche se interdetto, incapace, o minore.

A noi pare infine corretto acquisire il consenso informato dai familiari o persona di fiducia del paziente (che verosimilmente se ne sono presi cura fino a poco prima) anche quando quest’ultimo non è in grado di esprimere alcun consenso.

In quest’ultimo caso ci chiediamo invece come possa interpretare la volontà del paziente un professionista in materie giuridiche ed economiche, soggetto terzo pur di specchiata onestà e moralità, nominato dal Giudice Tutelare attingendo, per evitare ogni conflitto di interessi, da appositi elenchi istituiti presso i singoli Uffici giudiziari.

Quest’ultimo professionista non potrà far evidentemente altro che adeguarsi pedissequamente alle indicazioni del medico, senza poter esprimere alcuna volontà del paziente non avendolo mai conosciuto.

Ho deciso di scrivere “a caldo” di un tragico episodio avvenuto a Foggia come riportato dai giornali.

I fatti partono da un tragico incidente che ha visto una giovane donna di 23 anni coinvolta in un incidente stradale mentre era in monopattino a Cerignola. Trasportata al Policlinico di Foggia il 19 giugno 2024, la giovane donna è tragicamente deceduta il giorno 4 settembre. Dopo il decesso, alcuni parenti e amici della ragazza aggredirono il personale medico che fu costretto a chiudersi in una stanza. In tre rimasero feriti.

A Foggia si é poi svolta un’affollata manifestazione davanti all’ingresso del Policlinico Riuniti di Foggia convocata dalle sigle sindacali, e non solo, per richiamare le autorità a contrastare la violenza contro i sanitari.

Come sempre la classe politica si è affrettata a voler legiferare ancora una volta per contrastare il fenomeno. Invero già era intervenuta la legge 113 del 2020 che aveva aggravato le pene e stabilito che l’aggressione ai sanitari costituisce circostanza aggravante.

La notizia non notizia è che la Procura della Repubblica di Foggia ha iscritto nel registro degli indagati 20 tra medici e infermieri del policlinico per la morte della giovane. Altro iscritto risulta il conducente del mezzo coivolto nell’incidente. Sull’episodio dell’aggressione la Procura indaga (indaga, indaga, indaga, etc).

Linee Guida nei Tribunali

I tribunali argomentano di linee guida nella valutazione della responsabilità professionale medica sia in ambito civile che penale da quando è stato introdotto l’articolo 590 sexies del codice penale che ha escluso la punibilità in caso di imperizia quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida.

I giudici civili (vedi sentenza n. 34516 del 2023) ritengono che le linee guida non abbiano «una rilevanza normativa», e neanche «rilevanza para scriminante, sebbene siano un parametro di accertamento della colpa medica». In particolare secondo i giudici civili « le linee guida non sono né tassative né vincolanti, e comunque non possono prevalere sulla libertà del medico, sempre tenuto a scegliere la miglior soluzione per il paziente. Di tal che, pur rappresentando un utile parametro nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non eliminano la discrezionalità giudiziale, lasciando libero il giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta ».

I giudici penali (vedi Cassazione penale Sez. IV, Sent. n. 37617 del 2021) ritengono che « il formale rispetto delle linee guida vigenti presso il nosocomio non poteva (e non può) considerarsi esaustivo ai fini dell’esclusione della responsabilità ……. ciò in quanto le linee guida, lungi dall’atteggiarsi come regole di cautela a carattere normativo, costituiscono invece raccomandazioni di massima che non sollevano il sanitario dal dovere di verificarne la praticabilità e l’adattabilità nel singolo caso concreto. Il rispetto delle “linee guida” non può essere univocamente assunto quale parametro di riferimento della legittimità e di valutazione della condotta del medico e quindi “nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente” ». Pertanto, « “non può dirsi esclusa la responsabilità colposa del medico in riguardo all’evento lesivo occorso al paziente per il solo fatto che abbia rispettato le linee guida, comunque elaborate, avendo il dovere di curare utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo la scienza medica dispone ».

Emerge chiaro che i giudici soppesano le linee guida in maniera fortemente contrastante rispetto ai medici. Per questi ultimi attenersi alle raccomandazioni contenute nelle linee guida significa erogare la migliore assistenza sanitaria possibile secondo la migliore scienza. Per i medici l’ausilio delle raccomandazioni contenute nelle linee guida permette di affrontare il caso clinico concreto, districandosi tra i numerosi contributi scientifici talvolta contrastanti, che emergono dalla letteratura scientifica. Una volta che il medico ha identificato una linea guida applicabile in quel caso concreto, è certo che quella raccomandazione proposta è la migliore possibile sul quel caso concreto in quanto all’elaborazione di quelle linee guida hanno contribuito associazioni mediche, società scientifiche di esperti o enti governativi, dopo ampia revisione e valutazione con criteri scientifici della letteratura, risolvendo le affermazioni contrastanti.

In vero appare azzardato affermare che le linee guida contengano raccomandazioni generiche, e di scarsa qualità scientifica, soprattutto se pubblicate sul sito nazionale Linee Guida.

Ad esempio le ultime linee guida sulle terapie di rivascolarizzazione dell’ictus ischemico acuto, che aggiornano precedenti linee guida sul trattamento dell’ictus cerebrale, sono composte di circa 625 pagine.

Ma quel che più conta è che nella redazione di quelle linee guida gli autori hanno compiuto una revisione sistematica dell’intera letteratura disponibile come sperimentazioni randomizzate controllate, studi caso controllo o di coorti, etc per fornire indicazioni e raccomandazioni per processi decisionali e percorsi diagnostico-terapeutici corretti e appropriati per il paziente con ictus ischemico acuto da sottoporre a trattamenti di rivascolarizzazione farmacologica e/o endovascolare. Hanno differenziato le raccomandazioni in base alla loro forza: forte, debole, o punto di buona pratica clinica, sottoponendo le evidenze disponibili a specifici quesiti come: 1) Quanto sono affidabili gli studi che contribuiscono al complesso delle evidenze? 2) I risultati degli studi sono concordi? 3) Gli studi sono rilevanti per la popolazione target? 4) Siamo certi di disporre di tutte le evidenze disponibili (valutazione di un possibile pregiudizio di pubblicazione)?

Non viene riportato nelle sentenze quale processo di revisione sistematica abbia potuto effettuare il giudice, (in quanto perito dei periti) e/o i periti o consulenti (anche esperti). In particolare: a quali requisiti di scientificità si siano attenuti; da quale scienza hanno attinto per stabilire la regola cautelare omessa. Da linee guida, qualche articolo scientifico, opinioni personali ?

Eppure essi dovrebbero sapere che nella valutazione con il senno di poi, tipica dei giudizi sulla responsabilità medica, è facile cadere nella trappola di formulare un ragionamento partendo dall’evento infausto verificatosi. Praticamente asserire ad esempio che l’evento infausto non sarebbe accaduto se non si fosse imbarcato su quell’aereo, poi precipitato in mare. Tali ragionamenti sono solo apparentemente “assennati”, ma in vero essi non sono solo in netto contrasto con la valutazione scientifica del rapporto causa effetto, ma anche con l’insegnamento che ci proviene dalla filosofia, storia e mitologia. Ad esempio il mito di Edipo Re ci ha insegnato che la conoscenza umana, o presunta tale, può si modificare i comportamenti umani ma non il destino, (più che rappresentare il complesso dell’amore per il genitore di sesso opposto e della gelosia nei confronti dell’altro genitore).